学院
专业班级
姓 名
学 号
层 次
□本科 □专科
原因：
联系电话： 学生签名：
年 月 日
家长意见：
联系电话： 家长签名：
学院意见：
签名并盖公章：
校人民武装部核实意见：
教务处意见：
此表一式一份，审批后交教务处教学信息科(教学北楼A103）办理保留学籍手续。
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