本人姓名______身份证号__________________________ 于________年____月至________年____月在威廉希尔 普通全日制___ _____（专业）学习，于________年____月(证书上落款时间)获得_____(本科\专科\学士类别)______________________（证书名称）,证书号为：_________________________，现该证书遗失，在此声明作废，并申请办理 (毕业/结业/学士学位)证明书。
本人签名：（当场签名）__________
联系电话：__________
_______年____月______日
